アプリケーションテスト

■申込者について（日本語）

必須参加者氏名（日本語）
必須フリガナ
必須出発日当日の年齢	歳
必須日中の連絡先電話番号
必須所属・職業（学校名・会社名・団体名など）
任意学部名
任意学年
必須本人メールアドレス	※パソコンで利用できるもの。
必須本人携帯電話番号

■申込コース

必須申込コース	一般英語コースアカデミック英語コース
必須プログラム受講開始日	年月日
必須プログラム受講終了日	年月日

■緊急連絡先

必須お名前
必須フリガナ
必須英文表記フルネーム
必須続柄	Father(父親)Mother(母親)Grandparents(祖父母)Relatives(その他親戚)
必須緊急連絡先電話番号1	※研修期間中確実に連絡が取れる電話番号
必須緊急連絡先電話番号2	※緊急連絡先１に連絡がつかない場合、連絡が取れる電話番号
必須緊急連絡先メールアドレス
必須緊急連絡先として指定した方は、英語でコミュニケーションを取れますか？	YesNo

■英文申込書

任意学校名または団体名
必須英語フルネーム（パスポート通りに記入）
必須生年月日	日/月/年
必須性別	malefemale
必須ご住所（英語）	※部屋番号、番地、町・区、市、都道府県、郵便番号、Japan　の順に入力 ※マンション名はローマ字表記、部屋番号の前に「#」をつけて下さい。
必須アレルギーはありますか	YesNo アレルギーがあると回答した方は、アレルゲンを具体的に記入してください ※重度なアレルギーを持つ場合は、医師の診断書（英文）の提出が必要です。
必須今、病気にかかっていますか？（精神疾患・怪我含む）	YesNo Yesと回答した方は、症状および対処法を記入してください。 ※滞在期間中に服用するのに十分な薬を持参してください。ニュージーランドでは一部の薬が入手できない可能性があります。医師の英文の診断書を持参し、診断書にはあなたがこのプログラムに参加できるかどうかの医師の意見、および対処法（例：薬の服用）を記してもらってください。
必須学校の特別支援やサービスを必要とするような学習上の問題がありますか？	YesNo Yesと答えた方は詳細を英語で入力してください。
必須タバコを吸いますか？	YesNo ※ニュージーランドの多くの家庭は喫煙の習慣がなく、公の場での喫煙は禁止されています。
任意アレルギーや宗教上の理由で絶対食べられないものがあればご記入ください。

ニュージーランド到着日から起算して40日前以降のキャンセルの場合は研修費用の20％、ニュージーランド到着日から起算して39～15日前の間のキャンセルの場合は研修費用の35％、ニュージーランド到着日から起算して14日前～前日の間のキャンセルの場合は研修費用の50％、到着日当日と研修開始以降は研修費用の全額をキャンセル料として申し受けます。

お申込みいただくにあたりましては、当社の個人情報保護方針をご確認いただき、個人情報の取扱いについて同意の上お申し込みいただくようお願いします。

※hotmail.comやhotmail.co.jp、outlook.jp、ezweb.ne.jp、docomo.ne.jpのメールアドレスは当社からの返信および大切なご案内メールを受信できない例が多発しています。差出人セーフリストや携帯メールの受信設定画面で＠waikato-jp.comのドメインを受信できるよう事前に登録をお願いします。

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